Depois de trazer alguns artigos que mostram a importância da nossa prática baseada em evidências, aqui um contraponto polêmico, mas interessante.

Nesse artigo vamos encontrar reflexões sobre a capacidade de mudança do cliente, e um estudo de caso de uma intervenção terapêutica de sucesso em uma única sessão.

Espero que esse artigo traga reflexões e insights importantes para você. Continuamos nos comentários.

Boa leitura,

Daiana Rauber.

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Depois de 33 anos como psicoterapeuta, descobri que minhas percepções sobre as pessoas e o processo de mudança estão se tornando mais simples. Minha experiência se tornou uma verdadeira bússola que me permite abordar cada cliente com respeito, propósito e esperança. Tenho certeza que muitos leitores experimentam a mesma coisa.

Clientes como agentes de mudança

Um princípio orientador que surgiu há muitos anos foi o seguinte: nossos clientes são o componente mais essencial e fundamental do processo de mudança.

Apreciar essa verdade da psicoterapia muitas vezes ofuscada e minimizada multiplica as nossas opções de compreensão e assistência aos clientes, e os convida a participar da busca por compreensão e mudança.

Essa ideia básica – de que os clientes causam mais diretamente as mudanças do processo psicoterapêutico – está em contraste gritante com o mundo profissional que os terapeutas de hoje habitam, um mundo dominado pelo modelo médico e a busca de suporte empírico e/ou baseado em evidência – abordagens de tratamento de prateleira, que na maioria das vezes tentam combinar a técnica com o diagnóstico.

As equações que resultam dessas abordagens, naturalmente, deixam de fora componentes essências da psicoterapia: seres humanos vivos.

Espera-se que os psicólogos sejam capazes de “inserir” intervenções terapêuticas em um ser humano, que nada mais é do que um diagnóstico corporificado – os clientes são percebidos como receptores passivos de nosso cuidado especializado.

Desde o início da minha carreira profissional, isso me pareceu ser uma abordagem totalmente equivocada, que desumaniza o cliente e o terapeuta e, ao fazê-lo, negligencia as dimensões mais importantes e significativas da mudança humana. 

Uma conversa casual

Como muitos outros, durante minha formação e até o início da minha carreira, mantive uma esperança cada vez menor de que um manual encantado de técnicas infalíveis pudesse aparecer.

Felizmente, meus clientes me ensinaram de uma maneira diferente.

Um exemplo memorável ocorreu aproximadamente 25 anos atrás, quando eu trabalhava como parte de uma equipe de saúde na área rural da cidade.

Os pais de uma menina de 7 anos me procuraram porque a menina continuava fazendo xixi na cama e eles estavam com dificuldades nessa transição.

Enquanto a mãe permanecia compreensiva, o pai se tornava cada vez mais intolerante e punitivo.

Embora já tivessem marcado uma sessão, um dia eles passaram no consultório e perguntaram se eu teria um tempo entre as sessões para encontrar a filha deles, talvez para acalmar a ansiedade da menina em ver um psicólogo. Eu concordei e logo eles trouxeram a menina para o consultório, onde ela e eu conversamos em particular.

Depois de conversar um pouco sobre a sua vida e seus interesses, ela me disse o quanto ela queria parar de molhar a cama. Eu respondi: “Sim, eu me pergunto o que aconteceria se você pudesse dizer ao seu cérebro, antes de dormir: ‘Ei, se eu tiver que fazer xixi, me acorde!”.

Antes da nossa sessão que já estava agendada, cerca de duas semanas após a nossa conversa, os pais da menina ligaram para cancelar a consulta, dizendo que ela tinha parado d emolhar a cama depois da nossa breve conversa. Seis meses depois eles me informaram que a mudança havia sido mantida. Seu problema nunca mais ocorreu.

Qual foi o fator de cura aqui?

Eu deveria ter registrado com direitos autorais a frase que eu disse, e registrado a marca “Terapia de Frases Individuais” e começar a oferecer oficinas por todo o país sobre como isso funciona? Claro que não.

O fator de cura era, sem dúvida, a garota.

Ela buscou uma resposta e, de maneira misteriosa e magnífica como os seres humanos frequentemente realizam a mudança, ativamente e criativamente, usou minha frase para forjar a mudança que ela desejava.

É claro que, na época, minha expressão não refletia nada mais do que uma reflexão sincera da minha parte. Ainda assim, essa experiência destacou dramaticamente o papel central do cliente numa terapia bem-sucedida.

Além das minhas experiências, vemos cada vez mais exceções a narrativa dominante de que os terapeutas causam diretamente a mudança do cliente. O trabalho de Bohart e Tallman num livro chamado “How Clients Make Therapy Work” é, na minha opinião, um clássico nessa área – de forma lúcida e convincente, os clientes usam criativamente o que o terapeuta oferece para efetuar mudanças pessoais, o que explica porque as técnicas não foram consideradas o fator psicoterapêutico mais influente.

Pode-se argumentar que a mudança da menina de sete anos não passou de um episódio isolado ou de uma coincidência, uma remissão espontânea que não prova nada. No entanto, outro cliente com quem trabalhei há duas décadas trouxe o centro no cliente ainda mais para o foco das atenções.

Florence: um caso de sessão única

Quando um cliente nos procura para resolver um problema “não revelado”, que ele mesmo não sabe qual é, não é diferente de um paciente que vai até um dentista e se recusa a abrir a boca.

Esse não foi um caso excessivamente dramático, mas é único porque a cliente não compartilhou nem a história, nem a natureza das suas dificuldades, apresentou apenas alguns fatores isolados.

A cliente era uma mulher caucasiana, solteira de 32 anos – a quem vou chamar de Florence – que morava sozinha em uma comunidade rural do meio-oeste.

Nos oito anos anteriores ao seu pedido de terapia, ela trabalhara como profissional de saúde. Na época da sessão inicial, ela havia se demitido da instituição em que trabalhava depois de aceitar um cargo semelhante em uma comunidade maior, a duzentos quilômetros de distância. Ela planejou se mudar para sua nova casa em cinco semanas.

Como ela e eu havíamos nos envolvido em cuidados de saúde na comunidade, estávamos familiarizados uns com os outros na área profissional e conscientes do trabalho uns dos outros com os pacientes.

Florence solicitou uma breve consulta comigo no final de um dia de trabalho. Ela revelou que, desde o início da adolescência, vivenciou problemas crônicos, não especificados, com relacionamentos e humor, e que antes de começar seu novo emprego, queria resolver a dificuldade, permitindo que ela começasse de novo.

Após suas discussões com os pacientes ao longo dos anos, ela chegou à conclusão de que eu era um terapeuta eficaz e que seria capaz de fornecer a assistência que ela desejava.

Ela entrou no processo de terapia com expectativas positivas sobre minha capacidade de ajudá-la, bem como sua própria capacidade de alcançar seu objetivo.

Enquanto ela contava que aos 6 anos de idade sofreu um enorme trauma que continuava a assombrá-la, declarou gentilmente, mas claramente que não tinha intenção de me revelar os detalhes ou mesmo a natureza desse trauma. Ela chegou à conclusão, muito tempo atrás, de que contar não traria nenhum benefício pra ela. Ela afirmou ainda que, após uma extensa pesquisa, decidiu que a hipnose a ajudaria a resolver suas dificuldades.

Ela então me pediu uma sessão de hipnoterapia para resolver a dificuldade que eu não sabia qual era.

Após sua apresentação, minhas opções eram claras: fornecer o tratamento solicitado ou me recusar a fazer. Na segunda opção, ela simplesmente não buscaria tratamento “até encontrar outro terapeuta disposto a trabalhar”.

Florence cresceu em um subúrbio de uma área metropolitana do meio-oeste, criada por ambos os pais e tendo três irmãos mais novos e uma irmã mais velha. Ela terminou um mestrado que permitiu trabalhar na área da saúde. Nunca foi casada, indicou que tinha namorado no passado, mas que as dificuldades de relacionamento recorrentes sempre interferiram no desenvolvimento de um envolvimento mais sério e duradouro. Desde que se formou profissionalmente, Florence trabalhava para a unidade de saúde local, onde era uma funcionária consistente, confiável, popular e bem-sucedida.

De acordo com Florence, ela viajou três vezes para cidades próximas para se consultar com terapeutas. Depois de cada uma dessas consultas, ela optou por não retornar, acreditando que os terapeutas tinham a intenção de “fazer as coisas do jeito deles ou de jeito nenhum”, e que um compromisso com o tratamento da parte dela, levaria à terapia prolongada que, em sua opinião, era completamente desnecessário:

“Seria como estar de pé no vagão de um trem, olhando para trás apenas para satisfazer o terapeuta. Eu quero focar onde estou indo”.

Ela ficou particularmente desencantada com a fascinação dos terapeutas com seu trauma, quando ela havia revelado no passado, parecia que os terapeutas queriam “se precoupar como um cachorro com um osso” em vez de tratar suas preocupações atuais.

Embora eu tivesse anos de formação em hipnose clínica, na época da nossa sessão eu usei essa abordagem apenas em casos de controle da dor crônica, para o qual ela parecia idealmente adequada.

Minha formação inicial era humanista-existencial, e embora nos anos seguintes eu tivesse participado de várias outras formações e tivesse me tornado cada vez mais flexível no tratamento dos meus clientes, mantive a visão humanista-existencial do seu funcionamento.

Eu recebi treinamento em uma abordagem permissiva e ericksoniana da hipnoterapia, que, em minha opinião, era mais congruente com minha percepção do potencial do cliente. Eu, portanto, tinha a capacidade clínica de fornecer a Florence o serviço que ela solicitou. Eu também estava positivamente convencido, pela minha experiência clínica, a aceitar o desafio implícito de Florence.

Cheguei à conclusão de que a terapia, em muitos aspectos, é um processo em que meus clientes e eu colaboramos para criar “portas”, possibilidades de mudança que os clientes podem usar ativamente para efetuar a transformação pessoal

Nesse caso, a avaliação era indireta e decididamente não focada na desordem, mas concentrada no funcionamento geral e histórico de Florence, bem como na presença de outros fatores que informariam minha decisão de fornecer a intervenção solicitada. Embora alguém possa argumentar que seu relato vago poderia levar a hipóteses razoáveis sobre seu(s) distúrbio(s), não havia como validar essas hipóteses, de modo que basear quaisquer decisões de tratamento sobre elas teria sido irrelevante. Portanto, optei por me concentrar em outros fatores que determinariam minha decisão.

Depois que ela assinou um formulário, eu revi o seu arquivo médico, que indicava não haver histórico de doença médica ou psiquiátrica grave em sua família de origem. Ela não tinha recebido nenhuma medicação além de doenças específicas de curto prazo, como infecções.

Mais importante ainda, Florence tinha uma "teoria da mudança". Ela havia contemplado seus problemas de vida por muito tempo e chegado a uma conclusão sobre qual procedimento a ajudaria a resolver suas dificuldades. Ela possuía uma visão positiva da psicoterapia e uma expectativa de resolução que beirava a certeza, indicando uma expectativa positiva pelo resultado.

Apesar de manter conceitos em torno de seu trauma e dos problemas resultantes dele, ela era bastante aberta, agradável e cooperativa, mais do que disposta a submeter-se ao seu tratamento preferido. Assim, ela parecia incorporar o cliente a quem a terapia beneficiaria, mesmo que os detalhes de sua situação permanecessem desconhecidos para mim.

Ao concordar em fornecer o tratamento solicitado (hipnoterapia), a questão que me confrontava era a melhor forma de fornecer esse tratamento de uma forma que me permitisse manter a noção de que Florence era um agente ativo capaz de usar o que eu oferecia de forma terapêutica.

Em suma, minha responsabilidade era criar uma abordagem hipnótica para o tratamento que permitisse que ela ativamente usasse tanto suas expectativas positivas quanto sua criatividade para mudar o que ela queria mudar.

Mais especificamente, minha abordagem idealmente forneceria a Florence o que Bohart descreveu como um “espaço de trabalho de apoio”.

Ficou claro: minha tarefa era fornecer a tela; ela pintaria a foto (e não necessariamente mostraria para mim).

Que tipo de tela eu forneceria?

Desde que ela considerou o trauma que ocorreu quando ela tinha seis anos para ser central para a formação de suas dificuldades subsequentes, e porque ela relatou experimentar seu eu mais jovem como sendo sempre próximo, sua construção de si mesma como uma criança precisava ser incluída.

Além disso, era importante fazer uma ponte sobre a experiência dela como uma criança de seis anos com a de seu eu presente, considerando-a ligando os dois "eus" em sua apresentação.

Em suma, algum fluxo indeterminado de informação e afeto entre seu eu mais jovem e seu eu atual precisava ser convidado; uma ponte precisava ser fornecida. Ela seria a única a atravessar a ponte. Fazer mais do que isso teria sido presunção da minha parte se eu continuasse comprometido a respeitar seu protagonismo e criatividade.

Combinei de usar uma sala de recuperação (cuja natureza simbólica não se perdeu em nenhuma de nós) no complexo do consultório médico. Pedi-lhe que se deitasse na cama, fechasse os olhos e começasse a relaxar. Ela respondeu de maneira excelente ao processo básico de relaxamento e indução de vinte minutos (com foco no relaxamento físico e no desenvolvimento de imagens). Sua respiração tornou-se diafragmática, e notei pouco ou nenhum movimento muscular de outra forma. Então pedi a ela que visualizasse o que eu descreveria da maneira que ela escolhesse.

Embora a sessão inteira tenha durado cerca de 1h30, ela consistia em fornecer apenas quatro sugestões básicas, após as quais permiti que Florence processasse e trabalhasse com as imagens fornecidas e, em seguida, sinalizasse com um dedo levantado quando ela estivesse pronta para continuar.

O tempo entre a entrega da sugestão e o sinal dela para eu passar foi de dez minutos em média.

Antes das sugestões, pedi que ela visualizasse seu eu atual e seu autorretrato de seis anos cara a cara, e encorajei-a a imaginar o máximo de detalhes possível.

Depois que ela indicou com um dedo indicador levantado que ela havia construído essa imagem, eu forneci estas quatro sugestões (com um tempo significativo entre elas):

1. “Você pode dizer ao seu eu mais jovem o que você mais quer saber e, então, perceber qual é a sua resposta”;
2. “Você pode pedir ao seu eu mais novo para lhe dizer o que ela mais precisa de você, e depois perceber qual é a sua resposta”;
3. “Você pode perguntar ao seu eu mais novo a única coisa que ela mais quer saber de você, ouvir sua resposta e depois responder a ela”;
4. “Você pode perguntar ao seu eu mais jovem a única coisa que ela mais quer que você saiba, ouça sua resposta e perceba sua própria resposta.”

Pouco depois de ter fornecido a primeira sugestão, lágrimas começaram a fluir dos olhos de Florence e continuaram até a sessão terminar. Embora eu não tenha desencorajado as respostas verbais dela, ela não disse nada durante o processo.

Eu terminei a sessão sugerindo que ela voltasse lentamente à consciência normal e lembrasse o quanto ela quisesse sobre o que havia aprendido ao ouvir a conversa entre o eu atual e o eu mais jovem.

Imediatamente após a sessão, Florence indicou que já estava sentindo uma grande sensação de alívio e movimento, mas não forneceu mais detalhes.

Nós nos encontramos uma vez antes dela se mudar para a nossa sessão de acompanhamento, e ela relatou que seu humor melhorou significativamente e que ela estava vendo sua relocação e seu novo emprego como uma aventura que ela estava, pela primeira vez, pensando com otimismo ao invés de medo.

Dois meses depois da sua mudança, ela me enviou uma longa carta em que descreveu a felicidade que estava sentindo e a sensação vaga, mas confiante, de que havia conseguido deixar seus problemas para trás. Ela não estava mais se sentindo "assombrada" pelo que aconteceu com ela quando tinha seis anos. Embora ela se lembrasse disso, essa lembrança parecia mais voluntária, segundo Florence; ela foi capaz de sentir a memória "como uma foto em um álbum, ao invés da única imagem no manto".

Depois daquela carta inicial, ela me enviou cartas de natal por nove anos. Em cada uma, ela detalhou seus sucessos não apenas em sua profissão, mas também em sua vida pessoal. Vários anos atrás ela se casou e, no último relato, ela e o marido adotaram dois filhos e estavam vivendo feliz.

Até hoje não tenho consciência do trauma que ela sofreu e das dificuldades resultantes que causou.

Portas de Possibilidade

O que Florence trouxe ao centro do palco, mais claramente do que qualquer outro cliente com quem trabalhei, foi a centralidade não apenas da confiança do cliente em mim e do tratamento que eu forneceria, mas também da minha confiança no cliente e seu potencial inerente para mudar.

Para eu prosseguir com o tratamento, foi necessário reconhecer o nível de confiança que eu tinha em Florence, especificamente, e no protagonismo dos clientes e habilidades de auto cura, em geral.

Na tentativa de compreender as pessoas que se apresentam para a terapia, é importante que os clínicos possam ir muito além do processo de atribuição de um diagnóstico e de prescrever um tratamento para isso. Uma vez que a validade da maioria das categorias diagnósticas do DSM-IV é questionável, na melhor das hipóteses, atribuir uma abordagem de tratamento com base nessa designação é, no mínimo, igualmente duvidosa.

Além disso, um corpo significativo de pesquisas enfatiza a importância dos fatores comuns, como a relação terapêutica, as expectativas positivas e a auto cura do cliente. Tanto os estudantes quanto os psicólogos praticantes devem mergulhar na literatura existente nessas áreas, proporcionando-se um conjunto de suposições que contrabalancem o modelo médico com o qual nossa cultura parece atualmente enamorada.

Ao fazer isso, geraremos mais oportunidades e opções para a intervenção clínica, a centralidade dos atributos de nossos clientes não será reduzida ou negligenciada, e nossa eficácia no tratamento será aprimorada à medida que respeitamos as habilidades de nossos clientes que, para por enquanto, infelizmente, foram reduzidas a notas de rodapé fracas em nossa compreensão do processo de mudança humana.

O caso de Florence iluminou uma daquelas verdades simples que vêm com experiência, idade e atenção, uma verdade não apenas sobre o que os clientes trazem para a terapia, mas também o que os clientes mais precisam desesperadamente em sua jornada rumo à mudança. Não é complicado.

Eles precisam de portas de possibilidade e precisam de companhia.

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Tracy Knight é um psicólogo clínico licenciado em Illinois com trinta e três anos de experiência clínica. Ele recebeu seu PhD do Instituto Fielding. Depois de praticar em tempo integral por 24 anos, em 2001 ele se juntou ao corpo docente de psicologia da Western Illinois University, onde dirige o programa de pós-graduação clínica e a clínica comunitária sem taxas da universidade. Ele também é um autor de ficção, com dois romances e mais de vinte contos publicados até o momento.